Cirugía de vías lagrimales

EL LAGRIMAL OBSTRUÍDO

El lagrimal obstruido suele producirse en personas mayores y se presenta cuando existe una dificultad en la eliminación de la lágrima, lo que provoca el lagrimeo constante. El 30-40% a partir de 50 años y a los 40 años la sufren el 14% de los varones y el 20% de las mujeres. Por lo tanto, el lagrimal obstruido es una patología relativamente frecuente y molesta que llega a suponer hasta el 3% del total de las consultas en un servicio de oftalmología.

Esta afección es la que los especialistas llaman dacriocistitis crónica, también llamada de manera coloquial "rija". La consecuencia de esto es la epífora o lagrimeo porque la lágrima, que estamos produciendo constantemente para mantener el ojo bien lubricado, no tiene por donde evacuarse y rebosa.

Obstrucción del lagrimal en bebés

Existe una forma congénita, en el recién nacido, que suele resolverse por si sola en un 90% de los casos antes del año. El bebé presenta un lagrimeo constante, a menudo, acompañado de muchas secreciones mucopurulentas, lagrimeo constante, legañas enormes e inflamación del párpado inferior. Es lo que se llama estenosis o estrechamiento de los conductos lagrimales. Un problema que se debe a la inmadurez del sistema nasolagrimal. Como tratamiento es necesario limpiarle bien los ojos al menos tres veces al día siguiendo las indicaciones del oftalmólogo pediatra con unas toallitas especiales y masajearle el ángulo interno del ojo ejerciendo presión suavemente hacia abajo con el dedo. Si no resuelve al año será necesario operar con un sondaje. Un procedimiento quirúrgico sencillo de no más de 15 minutos que no resulta dolorosa para el bebé y se realiza bajo sedación y colirio anestésico.

Causas del lagrimal obstruído

Entre sus múltiples causas se encuentran las infecciones, inflamaciones o traumatismos, entre otras, a un nivel ocular. Normalmente, esta epífora obstructiva está provocada por una inflamación por causas desconocidas del conducto nasolacrimal o del saco lagrimal, produciéndose un tejido fibroso que impide el paso de la lágrima desde el punto lagrimal en los párpados hasta la fosa nasal.

En otros casos podemos encontrar un motivo más claro y evidente y tenemos obstrucciones que pueden estar provocadas por infecciones, cuerpos extraños que desde la fosa nasal atraviesan las válvulas que impedirían el paso a la vía lagrimal y la obstruyen, traumatismos nasales, neoplasias del saco o del conducto lagrimal, anomalías óseas, enfermedades inflamatorias como la sarcoidosis o la enfermedad de Wegener o causas yatrogénicas consecuencia de traumatismos quirúrgicos.

Síntomas y diagnóstico del lagrimal obstruído

El síntoma fundamental de la obstrucción de la vía lagrimal es la epífora, que ocurre en el 80-90% de los casos, y que al producirse de forma continuada tiende a provocar conjuntivitis crónicas y eccemas en los párpados.

Debido al cierre de la vía lagrimal no sólo se acumula lágrima, también puede ocurrir que haya un acúmulo de material mucoso y una contaminación bacteriana secundaria, produciéndose entonces lo que llamaríamos una dacriocistitis aguda caracterizada por tumefacción y dolor en la zona del saco lagrimal.

El diagnóstico de sospecha se efectúa por los síntomas que presentan los pacientes e investigando la presencia de alteraciones en polo anterior, párpados y puntos lagrimales. Confirmaremos esta sospecha con un estudio de la vía lagrimal mediante el test de aclaramiento de fluoresceína, test de Jones, sondaje e irrigación de las vías lagrimales y dacriocistografía. Se puede usar tomografía axial computarizada o resonancia magnética nuclear cuando sospechemos patología nasal, sinusal, tumores de saco lagrimal o traumatismos en la zona maxilar o nasosinusal.

Factor de riesgo del lagrimal obstruído

Se han descritos diferentes factores de riesgo para padecer esta enfermedad, siendo más frecuente en:

  • Personas de raza blanca, especialmente mediterráneos, algo menos en asiáticos y menos frecuente todavía en personas de raza negra.
  • Aumenta con la edad: es más frecuente en mujeres con un rango de 4-5 mujeres por cada varón y su incidencia es también mayor en el nivel socioeconómico bajo (quizá por una menor higiene).

Tratamiento del lagrimal obstruído

El tratamiento de la obstrucción lacrimonasal para corregir la epífora es quirúrgico.

Durante décadas ha evolucionado muy poco, limitándose a pequeñas variaciones técnicas y de poca importancia y de hecho durante prácticamente un siglo la técnica de elección ha sido la dacriocistorrinostomía (DCR) externa.

En los últimos años la aparición de los láseres aplicados a la medicina, las fibras ópticas y la cirugía endoscópica han provocado la aparición de nuevas técnicas, y así, junto a la DCR externa, las técnicas más utilizadas, son la DCR endonasal bajo visualización endoscópica, la colocación de "stents" nasolagrimales y la DCR endocanalicular asistida mediante láser de diodo.

Si bien la cirugía por vía externa solucionaba parcialmente el problema de las obstrucciones nasolagrimales, la búsqueda de nuevos procedimientos nos ha llevado a que en los últimos años hallamos introducido la DCR endocanalicular con láser de diodo, con el objetivo de realizar una cirugía lo menos agresiva posible con anestesia local.

Las ventajas fundamentales de esta técnica frente a la clásica vía externa son:

  • Menor tiempo quirúrgico.
  • Relativa sencillez técnica.
  • Nula existencia de herida en la piel que podía derivar en cicatrices visibles o queloides.
  • Sangrado y dolor intra y postoperatorio mínimo.
  • Mínimas complicaciones postquirúrgicas.
  • Mínimo daño tisular al actuar sobre las vías anatómicas naturales.

Por todo esto, hoy en día la dacriocistorrinostomía endocanalicular es nuestra técnica de elección para resolver la epífora provocada por una obstrucción lacrimonasal. Si disponemos de diferentes técnicas para el tratamiento de la obstrucción lagrimal y no podemos asegurar con ninguna el 100% de éxitos, es lógico que para un grado similar de efectividad utilicemos la técnica menos agresiva.

Y es especialmente aconsejable su utilización en pacientes más jóvenes en los que evitaremos una antiestética cicatriz cutánea, en aquellos en que una cirugía prolongada es poco adecuada por padecer enfermedades multisistémicas importantes, en pacientes anticoagulados o antiagregados que no puedan suspender temporalmente el tratamiento y en pacientes muy mayores para los que una DCR externa sea excesivamente agresiva, en general por encima de los 85 años.

Preguntas frecuentes

¿La obstrucción del lagrimal se puede curar con gotas o medicinas?

No. La única forma de corregir el lagrimeo que provoca la obstrucción de la vía lagrimal (rija) es la cirugía.

¿Si no me opero de mi lagrimal obstruido puedo perder visión?

No, si no se trata con cirugía la obstrucción lagrimal el ojo seguirá llorando, pero no afecta a la visión. Puede tener una infección con dolor y tumefacción pero esto no ocurre siempre.

¿Con la cirugía se corrige siempre el lagrimeo?

No. Aproximadamente en 7 de cada 10 casos operados la cirugía es eficaz, pero en el resto de los casos el lagrimeo puede continuar a pesar del tratamiento.