Retinopatía Diabética

¿Qué es la retinopatía diabética o diabetes ocular?

La retinopatía diabética o diabetes ocular es una enfermedad vascular producida por las alteraciones metabólicas que padecen los pacientes con diabetes y es la causa más frecuente de ceguera en edad laboral en España.

La diabetes puede producir problemas graves en la visión motivados por:

  • Problemas de la retina: uno de cada 10 pacientes con diabetes en España presenta algún grado de retinopatía diabética o atrofia mácular . Por ello,  es fundamental realizar al menos una revisión cada año del fondo de ojo para detectar precozmente cualquier enfermedad. Uno de cada 50 pacientes con diabetes en España presenta edema macular diabético.
  • Cataratas: se desarrollan antes en pacientes con diabetes.
  • Glaucoma los pacientes con diabetes tienen más riesgo de desarrollar glaucoma.

Tipos de retinopatía diabética

Retinopatía diabética no proliferativa o de fondo (RDNP)

Es la etapa más temprana de la retinopatía diabética en la que aparecen los microaneurismas, es decir, cuando los vasos sanguíneos se encuentran deteriorados y permiten una salida de fluidos de sangre dentro del ojo.

Dentro de la retina pueden entrar depósitos de colesterol u otras grasas de la sangre que parecen ampollas.

Conforme avanza la enfermedad este tipo de retinopatía no proliferativa leve puede convertirse en moderada cuando algunos vasos sanguíneos que alimentan a la retina se obstruyen. Esta situación se puede complicar si los vasos sanguíneos se bloquean y como consecuencia la retina deja de recibir sangre.

Algunas de las consecuencia que esto produce en la retina son hemorragias dentro de la misma e inflamaciones o engrosamiento de la mácula a causa de escapes de líquido de los vasos sanguíneos en la retina (exudados duros), siendo el edema macular y la oclusión venosa en la retina la causa más común de la pérdida de la visión durante la diabetes.

También se puede producir isquemia macular, es decir, cuando los vasos sanguíneos se cierran o se tapan y la visión se vuelve borrosa porque la mácula no recibe suficiente sangre. 

Retinopatía diabética proliferativa

En esta etapa avanzada de la retinopatía se puede llegar a la pérdida de la visión central y periférica. Se produce cuando los vasos sanguíneos de la retina se tapan e impiden el flujo suficiente de la sangre y se genera el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos más delgados y frágiles en un intento por suministrar o alimentar a la retina de sangre. Este proceso se llama neovascularización.

Estos vasos crecen a lo largo de la retina y la superficie del gel vítreo. Estos vasos no causan ningún síntoma o pérdida de visión, no obstante, si llegara a gotear sangre podría haber una pérdida severa en la visión o incluso resultar en ceguera. Si los nuevos vasos además fueran acompañados por tejidos cicatrizados podrían provocar que la retina se arrugue o se desprenda. 

Algunas de las consecuencias de que esto ocurra son:

  • Hemorragias vítreas:  en donde los nuevos vasos sanguíneos sangran dentro del vítreo. Una hemorragia vítrea por sí sola no genera pérdida de la visión. Cuando la sangre desaparece la visión puede volver a su estadio inicial a no ser que la mácula se haya dañado. 
  • Desprendimiento de retina por tracción: ocurre cuando la retina se arruga y puede desprenderse. La pérdida de visión es más grave si la mácula o áreas más grandes de la retina se desprenden.
  • Glaucoma neovascular: La presión en el ojo aumenta, lo que presenta una condición particularmente grave que causa daños al nervio óptico.

Causas de la retinopatía diabética

La diabetes mellitus (DM) causa cambios anormales en el azúcar en la sangre (glucosa) que el cuerpo convierte en energía para alimentar todas sus funciones. Como consecuencia de un descontrol de la diabetes los niveles altos de azúcar en la sangre se acumular en los vasos sanguíneos obstaculizando el flujo de sangre en los órganos del cuerpo y por tanto en los ojos. 

Generalmente, la diabetes se clasifica en dos tipos:

  • Diabetes tipo 1: cuando al paciente se le considera que es insulino dependiente, porque necesita inyecciones u otros medicamentos para suministrar la insulina que su cuerpo es incapaz de producir por sí mismo. La insulina es una hormona natural que ayuda a regular los niveles de azúcar en la sangre necesarios para alimentar el cuerpo
  • Diabetes tipo 2: cuando al paciente se le considera insulino no dependiente o insulino resistente.  En este caso el paciente produce suficiente insulina, pero su cuerpo no puede utilizarla correctamente. Como compensación su cuerpo produce aún más insulina de la habitual lo que puede causar un aumento anormal en los niveles de azúcar en la sangre.

Con ambos tipos de diabetes, los picos anormales de azúcar en la sangre pueden aumentar el riesgo de contraer retinopatía diabética. El daño en los ojos sucede cuando estas grandes cantidades de azúcar en la sangre comienzan crónicamente a dañar los vasos sanguíneos de la retina. 

Síntomas de la retinopatía diabética

El principal problema es que no existen síntomas durante las primeras fases de la enfermedad ocular, ni siquiera en las avanzadas. Es por eso que los programas de detección precoz son esenciales para evitar la ceguera en pacientes con diabetes.

Ni siquiera el paciente con mejor control metabólico está exento de riesgo de complicaciones.

Todos los pacientes con diabetes deben realizarse periódicamente revisiones del fondo de ojo con una periodicidad dependiente del estado de su ojo.

En fases avanzadas, los síntomas incluyen:

  • Dificultad para la lectura.
  • Borrosidad de la visión central.
  • Defectos en el campo visual central.
  • Moscas volantes.
  • Pérdida completa repentina de visión.

Diagnóstico de la retinopatía diabética

Los signos que se producen en el fondo de ojo son muy característicos y fácilmente detectables por retinólogos expertos.

  • Hemorragias puntiformes o microaneurismas.
  • Hemorragias retinianas sin afectación visual.
  • Exudados blandos (algodonosos).
  • Exudados duros (lipídicos).
  • Edema macular.

Para ello, se debe examinar el fondo de ojo al menos con una fotografía central de la retina mediante una angiografía con OCT, una prueba diagnóstica de gran precisión y detalle para detectar cualquier patología retiniana que pueda amenazar nuestra visión.

Además, lo ideal, lógicamente, es combinarlo con un examen completo con las siguientes pruebas diagnósticas: 

Examen por dilatación

Se trata de una prueba en la que se dilatan las pupilas para examinar en detalle la totalidad de la retina y el nervio óptico a través de unas gotas que se ponen en los ojos para agrandar las pupilas. 

Examen con lámpara de hendidura

Con esta prueba analizamos las distintas partes del globo ocular para realizar un estudio detallado desde la parte delantera hasta la trasera del ojo.

Prueba de agudeza visual

Sirve para valorar la capacidad de distinguir los detalles de un objeto a una determinada distancia.

Tomografía de coherencia óptica (OCT)

Es una prueba de diagnóstico, control y seguimiento, que permite un estudio de gran precisión de la retina. La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) ha supuesto un gran avance en el estudio del polo posterior del ojo (mácula, retina y vítreo), siendo de gran utilidad en el diagnóstico y abordaje quirúrgico de las diferentes patologías de la retina.

El objetivo debe ser detectar el inicio de la enfermedad cuando hay cambios mínimos en el fondo de ojo, puesto que hoy en día somos capaces de detener la progresión de la enfermedad evitando males mayores posteriores.

Angiografía con fluoresceína

Sirve para el estudio de los vasos sanguíneos de la retina.

Factor de riesgo de la retinopatía diabética

La afectación de la retina se produce hasta en uno de cada 5 pacientes con diabetes. Es importante saber que estas cifras se refieren a cualquier grado de afectación. Así que no es lo mismo hablar de frecuencia de enfermedad que de amenaza para la visión.

Por tanto, ¿quién tiene más posibilidad de contraer una retinopatía diabética? 

Azúcar en la sangre

Altos niveles de glucosa en la sangre aumentan el riesgo de una retinopatía diabética. Por tanto, un control de azúcar es la sangre es clave para evitar la aparición o progresión de esta afectación. 

Presión arterial

La hipertensión arterial también es un factor de riesgo muy propenso. La presión arterial ideal para la mayoría de las personas con diabetes debe ser menor que 130/80 mmHg.

Duración de la diabetes

El riesgo de desarrollar una retinopatía diabética o de que progrese, aumenta con el tiempo. Por tanto, la ceguera está asociada a la duración de la diabetes. En el caso de pacientes con más de 30 años de diabetes de tipo puede llegar a afectar hasta en un 12% y a un 7% en pacientes con diabetes entre 20 y 24 años.  

Lípidos en la sangre

Un nivel elevado de lípidos en la sangre puede llevar a una mayor acumulación de exudados, los depósitos de proteínas que se filtran en la retina. Esta condición se asocia con un mayor riesgo de pérdida visual moderada.

Origen étnico

Existen determinados grupos de personas más propensos a desarrollar una retinopatía diabética.  Principalmente en afroamericanos, latinos y nativos estadounidenses.

Embarazo

En las pacientes embarazadas con retinopatía diabética se produce una progresión acelerada de esta afectación. 

Tratamiento de la retinopatía diabética

En función de la severidad de la retinopatía se puede tratar mediante láser (fotocoagulación), mediante la inyección de medicamentos antiangiogénicos en el interior del ojo, o mediante cirugía de retina (vitrectomía).

Cuanto más precoz sea el diagnóstico más sencillo va a ser tener bajo control la retinopatía diabética.

  • La afectación de la retina por la diabetes puede necesitar un tratamiento con láser para evitar la progresión y la pérdida visual grave.
  • La afectación de la mácula por la diabetes puede ser tratada hoy en día con una gran efectividad con inyecciones intraoculares de varios medicamentos, que además también pueden mejorar la afectación de la retina.

En otras ocasiones, cuando la afectación de la retina o de la mácula es muy avanzada, la operación mediante vitrectomía puede ayudar a mejorar drásticamente la visión, y evitar o curar desprendimientos de retina por la diabetes.

Fotocoagulación láser

La fotocoagulación láser es hoy en día el estándar de tratamiento de la retinopatía diabética y del edema macular diabético.

Durante esta intervención, que se lleva a cabo mediante un colirio anestésico, el láser se aplica en la zona afectada y en función de la severidad del problema el especialista tarda más o menos minutos en terminar el procedimiento.

Al principio puede producir deslumbramiento dado el brillo del rayo láser. La recuperación del ojo del paciente tarda entre dos y seis semanas y es normal que al principio la visión disminuya para luego volver a recuperarse.

Si la retina ha sido dañada, este tratamiento consigue detener el avance de la enfermedad en la medida de lo posible. 

Vitrectomía

La vitrectomía es un tratamiento efectivo antes una pérdida de visión por retinopatía diabética.

Las personas con retinopatía proliferativa tienen una probabilidad de menos del cinco por ciento de quedar ciegos dentro de los cinco años después de la operación si han obtenido tratamiento oportuno y apropiado.

Se trata de un procedimiento bajo anestesia local o general en la que el especialista realiza una mínima incisión en el ojo para eliminar el gel vítreo que está nublado con la sangre y se reemplaza con una solución salina.

Si la vitrectomía se debe realizar en ambos ojos, se hace una cirugía por ojo con una semana de diferencia y el paciente se va a casa el mismo día. 

Inyección intravítrea

Las inyecciones intravítreas se utilizan para administrar de forma local un medicamento para tratar algún tipo de complicación secundaria de la retinopatía diabética.

Está indicado para casos de edema macular diabético principalmente (cuando existe un exceso de fluido en la mácula). Se inyectan medicamentos corticoides o antiangiogénicos a nivel intraocular.

Prevención de la retinopatía diabética

El mejor tratamiento para la retinopatía diabética es la prevención y, por tanto, la detección precoz. Un control adecuado de los niveles de glucosa en sangre y de la hipertensión, una dieta sana, hacer ejercicio y buena educación sanitaria del paciente diabético son los elementos esenciales que pueden prevenir o demorar la aparición de la retinopatía diabética.

Por tanto, pese a que la diabetes no se cura sí se puede detener su evolución y conseguir una buena calidad visual siempre y cuando se detecte a tiempo y exista un buen control de la misma. Por tanto, lo más importante es que aquellos pacientes que padezcan de diabetes ocular es que sean muy rigurosos con un seguimiento exhaustivo de su enfermedad con visitas regulares al oftalmólogo, así como con una dieta saludable marcada por un endocrinólogo especialista. 

Por otro lado, las revisiones del fondo de ojo han de ajustarse a las necesidades reales de los pacientes, pero como norma debería realizarse una exploración completa oftalmológica al diagnóstico.

En los diabéticos tipo 1 la norma será una revisión anual. Por el contrario, en los pacientes tipo 2 en los que se realice control sin medicación, podría posponerse el siguiente examen hasta 5 años, dada la baja probabilidad de desarrollar la retinopatía en fases más iniciales de la enfermedad.

  

PREGUNTAS FRECUENTES

¿Un buen control evita la retinopatía diabética?

Puede retrasar su aparición, pero no es garantía de que la retinopatía o maculopatía no se vayan a producir. Aun así, es muy importante el control riguroso de peso, tensión arterial y glucemia para retrasar y atenuar las consecuencias oculares de la diabetes.

Perdí la visión tras el láser para tratar mi retinopatía diabética

Normalmente el láser se aplica cuando la retinopatía diabética entra en una fase grave. Sin láser, probablemente la pérdida visual sería mayor, pero al coincidir con el tratamiento se atribuye a éste, cuando es posible que haya evitado algo peor.

Si tengo retinopatía diabética, ¿cuándo debo hacer mis revisiones?

En la diabetes del adulto nada más al diagnosticarse la diabetes ocular. Si eres una persona joven, aproximadamente a los 5 años del diagnóstico. En la pubertad, semestralmente. En el embarazo, trimestralmente y a los 2 meses tras el parto, aproximadamente. Si la exploración en un diabético es totalmente normal, se puede revisar al año y medio o 2 años.

Si tengo retinopatía diabética, ¿vale solo con el control endocrinológico?

No, es preciso revisiones oftalmológicas o al menos con médicos habituados al uso de retinógrafos que fotografían el fondo del ojo.

¿Qué riesgo tengo de padecer retinopatía diabética?

La probabilidad de padecer retinopatía diabética aumenta con los años transcurridos desde el diagnóstico de diabetes, con el mal control metabólico, con la hipertensión arterial o el colesterol asociados, y con la obesidad. Todos los pacientes con diabetes están expuestos a desarrollar retinopatía diabética.

¿Cómo sé si tengo retinopatía diabética?

En las fases más iniciales de la retinopatía diabética no se produce ningún tipo de síntoma, por lo que es esencial llevar a cabo revisiones periódicas coordinadas por el endocrinólogo o el médico de familia para realizar un diagnóstico precoz de la afectación ocular.
El examen del fondo de ojo es suficiente para saber si existe o no retinopatía diabética. La retinopatía diabética evoluciona desde formas leves a moderadas, severas y proliferativas a lo largo de los años. A medida que avanza la severidad de las distintas formas van apareciendo síntomas como la visión de moscas volantes y telarañas, la aparición de manchas en el campo de visión, o la pérdida de visión y de la capacidad de desempeñar las tareas cotidianas.